肺结节的测量和评估，看看最新国内外指南如何建议？

肺结节的恶性风险除与既往肺癌病史、胸腔外恶性肿瘤史等危险因素有关外，还与结节大小和生长速度密切相关。

2017年6月，Fleischner 协会推出的CT 影像上肺结节测量指南，推荐了标准化的肺结节测量方法。

《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》提出了肺部结节的肺癌风险评估和处理策略。

Fleischner协会肺结节CT测量建议

1 实性结节的测量方式

肺小结节（＜10 mm）的直径由结节长短轴直径的平均值表示，而大的结节及肿块则需要分别记录长、短轴直径（2B 级推荐）。

2 部分实性结节的测量

测量方法和实性结节相同，小的亚实性结节（＜10 mm）需要记录结节（包括磨玻璃密度或者囊性成分在内）的长、短轴直径平均值。大结节需要分别记录长、短轴的直径。所有实性成分＞3 mm 的亚实性结节需要测量实性成分的最长径（2B 级推荐）。

3 测量值的单位

测量结果和均值需记录为最接近的整毫米数，如5.7 mm，记录为6 mm（1B 级推荐）。

4 需要测量结节的种类

＜3 mm 的肺结节不需要测量，推荐用微结节描述。多发肺结节只需测量最大的或者形态学最可疑的结节。测量的每个肺结节均需准确描述其位置（1C 级推荐）。

5 影像层厚

测量肺小结节（＜10 mm）和结节中的小的实性成分需使用薄层影像（≤1.5 mm）。稍大的结节或肿块可以使用较厚层的影像测量（1B 级推荐）。

6 影像方位

常规应使用横断面影像测量，除非结节最长径位于冠状面或者矢状面。不推荐倾斜层面测量（2B 级推荐）。

7 重建算法

小肺结节（＜10 mm）的测量需使用高空间频率（锐利）算法，而重建算法对于＞10 mm 的肺结节的测量影响较小（1C 级推荐）。

8 窗宽窗位

推荐使用肺窗测量肺结节，包括亚实性结节的实性成分，尽管应用软组织窗评价结节密度随时间的变化有一定优势（2B 级推荐）。

9 辐射剂量

降低辐射剂量时应保证影像质量。过度降低辐射剂量以及应用降低影像噪声的算法会对肺结节的测量产生较大影响（2B 级推荐）。

10 CT扫描的呼吸要求

进行肺结节大小测量的CT 扫描需在深吸气时进行（2B 级推荐）。

11 肺结节大小改变

当肺结节的平均直径增加或减少＞2 mm（近似到最接近的毫米值）时可以确定肺结节大小有变化。对一些边界难以区分的结节，直径的细微改变不能可靠地反映结节大小的变化（2A 级推荐）。

12 随访对比

判断结节的阶段性生长应使用最近一次的CT 扫描，但评估结节的长期生长时，推荐与更早的检查进行对比，以增加对比的可靠性（1 级推荐）。

中国肺部结节的肺癌风险评估和处理策略

肺实性结节

肺癌高危结节

标准：直径≥15 mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8 mm-15 mm之间的肺实性结节。

处理策略：肺癌高危结节均应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（包括支气管镜、CT增强扫描、正电子发射（positron emission, PET）-CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断，以及采取什么方法进行治疗。对于高度怀疑为恶性者且适合于外科手术治疗者，首选外科治疗。对肺癌可能性较小的病例可抗炎治疗5天-7天，休息1个月后复查，结节增大或无变化者，由多学科会诊，决定是否进入临床治疗；结节缩小可在2年内进行随访。

肺癌中危结节

标准：直径介于5 mm-15 mm且无明显恶性CT征象的非实性结节。

处理策略：应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访2年。

肺癌低危结节

标准：直径<5mm的实性结节

处理策略：肺癌低危结节建议1年后随访，发现生长则纳入高危结节处理，无生长行年度随访。

CT随访过程中的新发结节

根据其直径大小进行进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节高。

肺部分实性结节的风险评估及处理策略

鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。

（1）直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。

（2）直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

肺磨玻璃密度结节风险评估及处理策略

（1）直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

（2）直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

多发肺结节的处理

多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。

参考文献：

1.吕文晖,张龙江,卢光明.Fleischner协会关于CT 影像上肺结节测量方法的指南解读.国际医学放射学杂志.2017.40(6):699-674.

2.周清华,范亚光,王颖.等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）.中国肺癌杂志.2016,19(12):793-798.

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